Mit der SDZ zur Werksbesichtigung und Fortbildung bei Meisinger in Neuss

Am 14.März trafen sich rund 30 Mitglieder der Düsseldorfer und Neusser Regionalinitiativen SDZ und NGZ zur einer beeindruckenden Werksbesichtigung der Dental-Firma Meisinger mit anschließender Fortbildung durch das SDZ-Mitglied Dr. Martin Bonsmann.
Zu Beginn begrüßte der SDZ-Vorsitzende Dr. Harm Blazejak die Besucher und dankte der Firma Meisinger in Namen der SDZ für die Einladung nach Neuss und das zu erwartende spannende Nachmittags-Programm. Er übergab dann das Wort an den Meisinger –Vertriebsleiter Herrn Sebastian Lehmann, der den Anwesenden einen kurzen Überblick über das in Düsseldorf 1888 gegründete und bis 2000 auch dort ansässige Traditionsunternehmen gab. Meisinger ist zur Zeit mit weltweit rund 350 Mitarbeitern, einer amerikanischen Tochterfirma und 600 Vertriebspartnern in über 100 Ländern ein „Global Player“ im Bereich der Dental- und Medizintechnik. Aktuell ist die –korrekt bezeichnete- Firma Hager und Meisinger in Neuss ansässig und fertigt dort auch komplett alle Artikel ihrer Produktpalette, die mittlerweile weit über das ursprüngliche Sortiment nur von Schleifkörpern aus dem Dentalbereich hinausgehen: So werden in Neuss unter anderem auch Spezialinstrumente für die zahnärztliche Chirurgie und Implantologie und hochwertige Implantate gefertigt, im weiteren Instrumente und Schleifkörper für anderen medizinisch-kosmetische Gebiete wie für wie die Podologie. Eine Besonderheit der Firma Meisinger ist, das viele Produkte in unmittelbarer Zusammenarbeit mit dem (zahn)ärztlichem „User“ entwickelt und ggf. auch in den Dentalmarkt eingeführt werden. Lehmann appellierte ausdrücklich an die anwesenden Kollegen, sich mit technisch-innovativen Ideen direkt an Meisinger zu wenden. Diese werden dann häufig „custom made“ versuchsweise hergestellt und bei Erfolg -auch zum Gewinn des zahnärztlichen Praktikers!- in die Produktpalette aufgenommen. Im Anschluss an diese Einführung gab Hr. Norbert Pott eine Übersicht über die unter dem Markenname Octagon vertriebene Vielfalt der bei Meisinger produzierten Implantattypen, die –wie bereits oben erwähnt- vollständig vom Titan-Rohling bis zum fertigen Endprodukt im Hause mit höchster Präzision hergestellt werden. Von dieser aufwendigen Qualitätssicherung bis in den Nano-Bereich konnten sich die Besucher bei der anschließenden sehr interessanten und umfangreichen Werksbesichtigung live überzeugen. Der Projektleiter in der MEISINGER-Produktentwicklung, Herr Dominik Mandl erklärte hier äußerst anschaulich und bis letzte Detail kritische Punkte der Überwachung und Beibehaltung von Qualitätsnormen bei der Fertigung von Implantaten wie auch Präzisionsschleifkörper und die innovativen Lösungen seines Hauses dazu.
Nach diesem Blick „hinter die Kulissen“ dieser Made-In-Germany- Produktion unserer täglichen Arbeitsmittel folgte Theorie in Form einer äußerst interessanten Fortbildung von Martin Bonsmann zu den Themen Bone-Management Techniken für den zahnärztlichen Praktiker sowie eine kritische Betrachtung des „Hypes“ um die immer häufiger stark beworbenen Keramik-implantaten und einer Sonderform der implantologischen Sofortversorgung, bekannt auch als „All on Four“. Zum ersten Thema seines Vortrages, dem „Bone Splitting“, rief B. den Anwesenden in Erinnerung, dass in vielen Fällen beim geplanten implantatchirurgischen Eingriff ein –je nach Art der vorausgehenden Diagnostik – zu erwartender oder auch nicht vorhersehbarer vertikaler Knochendefekt intraoperativ festgestellt wird. Manchmal kann dieser bereits präoperativ klinisch festgestellt werden, häufig ist er auch nur mittels 3-D Diagnostik (DVT) zu erkennen. In jedem Fall muss der Praktiker eine Lösung finden, da hier eine Standardimplantation mit der circulär um das Implantat geforderten 1,5 mm crestalen knöchernen Einfassung nicht möglich ist. Ein traditionell benutztes Verfahren war und ist auch immer noch der klassische sog. Knochenblock. Dieser wird bei kleineren Defekten aus einer Donorregion entweder intraoral (z.B. Kieferwinkel) oder auch bei größeren extraoral (z.B. Beckenkamm) entnommen und mittels Osteosynheseschrauben auf/an dem Defekt fixiert, um eine entsprechend ausreichende Breite der zu implantierenden Region zu schaffen. Die Probleme dieses Verfahrens sind hinreichend bekannt:

Morbidität durch die zweite Operationswunde der Spenderregion
Problem der plastischen Deckung des Blocks mittels einer anspruchsvollen Weichteilchirurgie, bei Verlust der Schleimhautabdeckung Risiko des Totalverlustes des Transplantates mit ggf. größerem Defekt als der ursprünglich vorhandene!
Auch bei reizloser Einheilung oft massive Resorption des Eigenknochens bis zu 50% (über alternative Verfahren der jüngsten Zeit, den körpereigenen Block durch einen allogenen Fremd-Spenderblock zu ersetzten, soll hier nicht gesprochen werden)
Diese Probleme haben zahnärztliche Praktiker dazu gebracht, nach einem Verfahren zu suchen, das größere Erfolgsaussichten bei verringerter Morbidtät verspricht. Eines davon ist das von B. erläuterte „Bone-Splitting“. Es beruht auf dem Prinzip, auch sehr schmale Kieferkämme crestal längs einzuschneiden und diesen Schnitt dann bis auf eine transversale Breite aufzudehnen, so dass ohne laterale Auflagerung ein Implantat eingebracht werden kann. Dieses ist dann vestibulär wie auch oral von ortsständigem Knochen umgeben. Dieser Aufdehnungsvorgang wird langsam und knochenschonend mit speziellen „Spreadern“ ( zu Deutsch „Spreizern“ ) durchgeführt, die Geschwindigkeit des Dehnprozesses wird vor allem durch die lokale Knochenhärte bestimmt. Der Spreizvorgang ist dann abgeschlossen, wenn der Kieferkamm mittels im Durchmesser ansteigenden Spreadern so umfangreich geweitet ist, dass eine dem letzten Spreader kongruentes Implantat -in der Regel ohne weitere Bohrung- in die neue weitgehend atraumatisch geschaffene Kavität eingeschraubt werden kann. Unerläßlich ist neben dem Sortiment von Spreadern ein Piezo-elektrisches Chirurgiegerät zum crestalen Einschneiden und Fortführen dieser Inszision bis auf die gewünschte Tiefe, die durch das zu inserierende Implantat vorgegeben wird. Dabei wird im Wechsel gedehnt und piezochirurgisch in der Spongiosa weiter nach Richtung Arbeitstiefe erweitert.

„Entscheidend ist beim Bone-Spreading das schonende, langsame Vorgehen“

Entscheidend ist hierbei das schonende, langsame Vorgehen, um eine weitgehende Unversehrtheit der vestibulären und oralen Kompaktalamelle zu gewährleisten, zwischen denen das Implantat final gewissermaßen eingeklemmt wird. Auch bei nur geringem Durchmesser dieser Lamellen kommt es praktisch zu keiner Resorption der oft sehr schmalen Kompaktablätter mit nachfolgender Dehiszens des inserierten Implantates. Der Spaltraum zwischen den Lamellen kann mit Eigenknochen oder Knochenersatzmaterial gefüllt werden. Sehr hilfreich ist es, wenn ein in Länge und Breit zu den Spreadern abgestimmtes formkongruentes Implantatsystem verwendet wird, wie es z.B. die Fa. Meisinger anbietet. B. zeigte eine Vielzahl von beeindruckenden Fotos aus seiner Praxis, die das Bonespreading veranschaulichten. Dabei ist grundsätzlich der OK aufgrund seiner im Vergleich zum UK herabgesetzten Knochenhärte geeigneter für dieses Verfahren als der UK. Jedoch kann auch häufig der zahnlose UK in der Front zur Aufnahme von intraforaminalen Implantaten erfolgreich aufgedehnt werden.

Im zweiten Teil seines Vortrages diskutierte B. kritisch den aktuell häufig in der Implantologie anzutreffenden „Hype“ um Sofortversorgung und Sofortbelastung mittels der „All on Four“ („A.o.F.)-Methode sowie das Thema „Keramikimplantate“. B. kritisierte scharf, dass beide Verfahren grundsätzlich bei Beachtung wesentlicher Punkte erfolgreich praktiziert werden könnten, dass aber manche Praxen diese Sonderformen der implantologischen Versorgung rein unter dem Marketing-Gedanken anpreisen würden. So sei bei der „A.o.F“-Methode oftmals die Zielgruppe der Patient, der aufgrund insuffizienter Mundhygiene alle natürlichen Zähne verloren habe, der jetzt aber als prothetische Rehalbilitation schmerzlos in Vollnarkose einen sofort fertiggestellten festsitzenden Zahnersatz sich wünscht. Das Prinzip des „All on Four“ beruht auf einer prothetischen festsitzenden Sofortversorgung auf lediglich 4 Implantaten pro Kiefer. Dabei wird allerdings grundsätzlich zunächst nur eine provisorische Kunstststoffbrücke eingegliedert, dann nach 4-6 Monaten erst der definitive Zahnersatz. Die 4 Implantate müssen unbedingt aus statisch-technischen Gründen gleichmäßig verteilt in der Region zwischen 15-25, bzw. 35-45 inseriert werden. Dabei werden die endständigen Implantate bewußt schräg mit dem Apex nach mesial gesetzt, um im OK einen Kontakt mit dem Sinus, bzw. einen Sinus-Lift und im UK die Region um das Forman mentale zu vermeiden. Die 6er Region wird dann prothetisch mittels Freiendbrückenglied versorgt. Nach Implantatinsertion werden die primärstabilen Implantate sofort mit einer festsitzenden provisorischen Brücke aus Kunststoff versorgt, später die definitive, ebenfalls festsitzende Prothetik. Dieses Vorgehen, so betonte Bonsmann , ist allerdings nur unter folgenden Voraussetzungen gegeben:

Absolute conditio sine qua non ist eine hervorragende 3-D Diagnostik (DVT), aufgrund derer eine aufwändige, sehr genau passende und zu fixierende 3-D Schablone erstellt wird
Der Implantationsknochen muss für die unabdingbare Primärstabilität der zu inserierenden Implantate eine D1 bis D2 Qualität haben
Der Chirurg muss viel Erfahrung in diesem Verfahren besitzen (nichts für Einsteiger!), der ausführende Zahntechniker muss gleichermaßen in dieser Technik ausgebildet und während der gesamten OP-Zeit und danach für zahntechnische Korrekturen vor Ort sein
Und schließlich: Der versorgte Patient muss fähig und willens zur perfekten Mundhygiene sein, da diese Prothetik schwierig zu reinigen ist
Angesichts dieser – häufig nicht in der Summe- anzutreffenden Voraussetzungen präferiert B. als implantatprothetische Alternative einer auf eine größeren Anzahl als auf vier Pfeilern (Implantate und natürliche Restzähne zusammengezählt) abgestützten teleskopierenden Brücke. Diese bietet gegenüber dem „A.o.F“-Konzept einige grundlegende Vorteile:

„All on four“ ist nur beim komplett zahnlosen Kiefer umsetzbar, d.h. es müssen noch ggf. erhaltungswürdige natürliche Pfeiler “geopfert“ werden, um „A.o.F. “ umzusetzen. Bei der telekopierenden Brücke können prothetisch verwertbare Restzähne im Sinne einer Pfeilervermehrung –und damit auch der Implantatersparnis!- in den Brückenverband integriert werden. Dabei ist zu bedenken, dass gerade verbliebene einzelne natürliche Restzähne mit ihren neuronalen Propriozeptoren im Parodont eine deutlich empfindlichere Taktilität beim Kauakt ermöglichen als dies bei einem rein implantatgetragenen ZE möglich ist. Implantate sind rein statisch osseointegriert und eben nicht im Sharpeyschen Fasernetz resilient gelagert. Dies zeigt sich – wie eine Vielzahl von Studien zeigt- in einer reduzierten Frakturanfälligkeit der Suprakonstruktion bei hybridprothetischen (Zahn- und implantatgestütztem) Zahnersatz gegenüber rein implantatgetragenem ZE.
Die TK-Brücke ist zwar in der Regel zunächst deutlich kostenintensiver als der „ All-on-Four“-ZE. Da aber beim Ersteren immer die sukzzesive Erweiterbarkeit bei Verlust von natürlichen oder auch Implantatpfeilern besteht, ist die TK-Brücke letztendlich nachhaltiger als die „All-on-Four“ -Brücke, bei der der gesamte ZE bei Verlust nur eines Pfeilers unbrauchbar wird. Dieser Gesichtspunkt ist laut Bonsmann auch einer der Gründe, weswegen private Vesicherungen aufwändige implantatgetragene TK-Brücken eher bezuschussen als festsitzende „A.o.F.“-Brücken. Bonsmann zeigte den Anwesenden eindrucksvolle Röntgenbilder mit massiven Knocheneinbrüchen schon nach kurzer Zeit bei den distalen, immer zwangsweise angulierten Implantaten von „A.o.F.“-Brücken., die den oben beschriebenen Totalverlust zur Folge hatten. B. beendete das Thema „A.o.F.“ mit dem Fazit: Das „A.o.F.“- Konzept funktioniert grundsätzlich, es ist jedoch kein implantologisches Standardverfahren aufgrund des eingeschränkten Patientengutes auf der einen Seite und der Notwendigkeit hoher Fähigkeiten in 3-D-Diagnostik und operativem Knochenmanagement auf der anderen Seite durch den Operateur.
“All on Four – kein Standardverfahren, da Patientengut eingeschränkt und hohe 3 D-diagnostische und operative Fähigkeiten des Operateurs notwendig sind“

B. leitete nun zum zweiten Thema über in seinem Vortrag über implantologische Non-Standard-Verfahren, nämlich den Keramikimplantaten. Diese werden -analog zu Marketing-Gesichtspunkten bei der „A.o.F.“-Versorgung- häufig massiv mit dem Attribut als weisses, „biologisches“ Implantat beworben. B. sieht das Keramikimplantat aktuell als keine grundsätzliche Alternative zu den marktbeherrschenden Implantaten aus Titan-Legierungen. Möge auch die Pflege –besonders im Fall von freiliegenden Gewindegängen- einfacher und generell die Plaqueanlagerung herabgesetzt sein im Vergleich zu Titan-implantaten, so überwiegen doch die negativen Aspekte Bruchgefahr des Abutments bei zweiteiligen Implantaten (Keramik auf/in Keramik) und die eingeschränkte Prothetik bei einteiligen Keramikimplantaten. Entscheidend für den Praktiker bei der Auswahl Keramik-vs. Titianimplantat sollte laut B. die nicht ausreichende wissenschaftliche Erforschung der Keramikimplantate sein:

So urteilte das OLG München 2017 ( Aktz. 25 U4197/16 ) auf einer Klage eines Patienten auf

Kostenübernahme von Keramikimplantaten durch seine PKV: „…dass eine Behandlung medizinisch nicht notwendig ist, wenn die Behandlungsmethode nicht ausreichend erforscht ist (Keramikimplantat), eine anerkannte Behandlungsalternative gegeben ist (Titanimplantat) und die Vorteile von Keramikimplantaten (ggf. leichtere Pflege, Optik) im Verhältnis zu den Nachteilen (schlechte Verankerung , höhere Bruchgefahr, höherer Knochenabbau) zu vernachlässigen sind“. Aus diesem Urteil resultierte eine mögliche Ablehnung der Kostenübernahme durch die PKV, da das Keramikimplantat derzeit noch als nicht allgemein anerkannte wissenschaftliche Methode nicht in die Erstattungspflicht („kein Versicherungsfall“) der PKV fällt. Dies heißt allerdings nicht, dass der Einsatz von Keramikimplantaten generell einen Behandlungsfehler darstellt! Vielmehr müssen hier vor der Behandlung Besonderheiten der Risikoaufklärung bedacht werden:. B. zitierte hierzu ein BGH-Urteil von 2017 (Aktz. 25 U 4197/16), nach dem „Anwendung einer nicht allgemein anerkannten Heilmethode grundsätzlich erlaubt ist und nicht ohne weitere Umstände zu einer Haftung des Behandlers führt.“

„Die Einbringung von Keramikimplantaten ist per se keine Behandlungsfehler. Der mündige Patient kann vielmehr eigenverantwortlich entscheiden, welcher Behandlungs- methode er sich unterziehen will.“

Als Fazit resultiert für B. daraus, dass die Einbringung von Keramikimplantaten per se kein Behandlungsfehler ist. Der mündige Patient kann vielmehr eigenverantwortlich entscheiden, welcher Behandlungsmethode er sich unterziehen will- und sei es auch einer (noch) nicht anerkannten Methode, wie z.B. das Keramikimplantat. Diesen ausdrücklichen Wunsch des Patienten und die ausführliche Aufklärung über mögliche Komplikationen speziell dieser Behandlungsmethode und die Alternativen mittels Titan-Implantaten rät B. dringend ausführlich zu dokumentieren. Erst danach sollte eine OP durchgeführt werden. In diesem Zusammenhang verwies B. auf bestimme grosse private Versicherungen, die bei der Einreichung von Kostenvoranschlägen mit Keramikimplantaten den Patienten über die allgemeine Problematik dieser Implantate eindringlich informieren und eine Kostenzusage nur übernehmen, wenn der Behandler eine 6-Jahresgarantie auf die Implantatchirurgie wie auch auf die Prothetik gibt. Lehnt der Behandler dies ab, verweigert die betreffende PKV eine Kostenübernahme bei Komplikationen oder Neuinsertion von Implantaten im Zusammenhang mit den betreffenden Keramikimplantaten. Analog gelte dies laut B. auch für die Chirurgie und Prothetik des „A.o.F.“ Verfahrens.

Die Zuhörer bedankten sich mit langanhaltendem Applaus bei B. nicht nur für seine fachlich äußerst fundierte Darstellung, sondern auch für seine offene und kritische Einschätzung von medial dem Patienten wie auch dem zahnärztlichen Praktiker (leider) oft undifferenziert präsentierten „innovativen“ Behandlungsmethoden.